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みなし陽性の適応②

2023年5月からはコロナへの対策を少しずつ緩めながら、生活や教育を取り戻していく方向に舵が切られ、マスクを外す機会やたくさんの人数で集まるイベントも増えました。

ずっとあのような抑圧された生活を人間は続けることはできませんから、どの国も遅かれ早かれ制限を緩める方向に進んだわけで、これは自然な流れでした。

ただ結果として、その後から老若男女を問わず発熱など感染症症状を訴える患者さんが激増しました。

これは数年間感染対策を厳しくしたために、子ども達が小さいうちにかからなければいけないウイルス感染の経験をしておらず、また大きい子や大人も免疫が下がってしまったためと考えられます。

そのため、バラエティー豊かな病原ウイルスが同時多発的に流行するという状況が続いています。

お兄ちゃんがインフルエンザA型で、2日後に熱が続発した妹がコロナであったり、同時に熱の出た親子がインフルエンザB型と溶連菌というそれぞれ別の感染症であるという、以前はレアだった現象が頻発しています。

このような感染症の種類が多い中でみなし陽性をたくさん採用した場合、誤診が非常に多くなるリスクがあります。

当分の間、当院では家族内続発と思われるエピソードでも原則みなし陽性はせずに、検査をして診断をしています。

ただ家からほぼ出ていない専業主婦のお母さんや未就園児が、非常に怪しいタイミングで高熱が出たような時は引き続き検査をせずに診断をすることもあります。

さて、コロナからの数年間で分かったことは、麻疹のように圧倒的に効果のあるワクチンが開発されている感染症以外のいわゆる日常的に出会うかぜのウイルス達には、結局継続的にかかって免疫の修行をしていくしかないという切ない現実でした。

では日常生活を大きく阻害されずに感染症にかかっていくというのは具体的にはどのようなことを意識するのがよいでしょうか?

それは「かかってもしょうがないかという時期」と、「今は絶対かかりたくないという時期」を明確に分けて動くことです。

来週海外旅行に行く、もうすぐお姉ちゃんが高校受験だ、末期がんのおじいちゃんが家にいる、などの時は、家族全員で全力で対策をするべきです。

一方で、修学旅行中とか、大学生が夏休みにミスチルのコンサートに行く、などの場合は最悪その後寝込んでもいいかと思って楽しめばいいのではないかと個人的には考えます。

ですので「闇雲にずっと厳格な感染対策をする」というのも、「もう一切対策はしない」というのもどちらも極端すぎて損をするように思えます。

ただし、このやらなくてはいけない免疫の修行の中での例外はノロ胃腸炎とインフルエンザです。

この2つは何回かかっても、大人になってからかかっても、毎回めっちゃしんどい!ので、ある意味「かかり損」のウイルスと言えます。

感染対策を緩める時代になったとは言え、この2つが流行している時期(一般的には冬)は手洗いを増やしたり、マスクをすることを検討することはとても理にかなった作戦ですね。


みなし陽性の適応①

現在の熱の原因のトップはインフルエンザB型で、2番手がコロナとなっており、インフルエンザA型は出ているもののだいぶ減ってきました。

ずいぶん前にインフルエンザについてのブログで、検査をせずに陽性と診断するいわゆる「みなし陽性」が、なまじ検査をするより正確度が高いことがあるという話をしました。

またコロナの初期の頃にも、検査をせずにコロナと診断を下された方もたくさんいたと思います。

感染症の世界も刻一刻と状況が変わるため、このみなし陽性の考え方についても流動的に適応する必要があります。

まず、どんな時にみなし陽性は正確度が高くなるかについて見てみましょう。

いつも口を酸っぱくしてお話するように、検査は発熱の開始から早いほどに大幅に感度が下がり、検査の意義が低くなります。

日本の医療の仕組みでは、インフルエンザやコロナ検査は全ての年代でやればやるほど売り上げが上がるので、少なくとも開業医の先生に、今は検査しない方がいいよと言われた場合、100%患者さんのためを思って言っていると考えて間違いありません。

早すぎる検査はお金がかかるだけでなく、痛みも1回分余計に増える可能性が高く、また本当はインフルエンザなのに陰性が出てしまうと「よかった」などと誤った印象を持ってしまい感染をより広げる結果となります(もちろん重症の例などウイルス量が非常に多そうな時は早い段階で検査をすることもありますが)。

またインフルエンザの薬というのはそれほど劇的な効果はありませんし、小さい子は苦すぎて飲めないこともとても多いこと、また薬を希望するにしても発熱から48時間以内は適応となりますから、「できるだけ早く検査をして、薬をもらう」ことを目指すと損をする可能性が高くなります(意識がおかしい時、呼吸がおかしい時は例外ですぐに病院へ!)。

確かにインフルエンザは手ごわい感染症で入院がいるほど症状がひどくなることも稀ではありませんから、熱が長引いた時などは注意が必要ですが、薬を早く投与するかで元々健康な小児の入院率が劇的に下がるような効果はありません。

さて、発熱12時間以上のいいタイミングで検査をした場合、検査キットはその実力を十分に発揮し、90%ちょっとのインフルエンザやコロナの患者さんを拾い上げることができます。

逆に言うと数%は発熱から十分な時間が経ってからも検査で「陰性」と出てしまうとういことです。

このため、インフルエンザやコロナの可能性がほぼ100%である時には検査をしない方が正確に診断を下せることになります。

これが「みなし陽性」と言われるものです。

以前は小学校高学年や中学校以上の子どもは、小さいうちにたくさんその他の高熱のウイルスの経験を積んでおり、他の家族がインフルエンザを発症した直後に熱を出した場合、それ以外の原因の可能性が極めて低かったため、そのような状況でかつ高熱の場合には検査を意図的にしないことでより正確な診断をすることがありました。

また、コロナ初期の頃はもっと分かりやすく、家族の誰かがコロナに感染した時にはその他の家族はまるで犯罪者のように家に10日間軟禁されるというルールがありました。

さらにそもそも他の熱の原因が相当減っていたこと、および検査キットが不足していたことから、可能性が十分に高い患者さんをみなし陽性で診断することが多くありました。


手足口病(再掲)

今年は相当な手足口病の当たり年になっていますので、以前の記事を再掲しておきます。

「かぜ」という言葉を、ウイルス性の自然によくなる早く治す薬のない病気という意味に拡大するならば、手足口病は「夏かぜ」の一つと言えます。

冬のかぜのように咳や鼻水はほとんどなく、文字通り手、足、口に発疹が出る病気です。

発疹の出やすい場所は手のひらの表裏、足の表裏、肘、膝です。

なぜか肛門周囲にもぶつぶつとした発疹がよく出るので、最初はおむつかぶれかな、と思うお母さんもいます。

「手足口おしり病」なんて冗談で言う先生もいます。

体の発疹は、痛かゆい感じがある程度で10日ほどで自然によくなりますから、困ることは多くなりませんが、湯船やプールに入ったりはせず、とびひにならないように優しく洗って清潔に保ちましょう。

手足口病のしんどさは熱の高さにもよりますが、一番は口の症状の強さで決まります。

ひどい例では口の中が口内炎だらけになって、痛みのせいで食事が取れなくなります。

つばを飲むのも痛いので、乳児ではよだれをだらだら垂らしながら受診することもよくあります。

子どもによって手足は軽いけれど口の症状が重篤な子、手足はひどいけれど口の症状がほとんどない子と様々です。

痛くて経口摂取が低下する場合は、解熱剤で使うカロナールやアンヒバ・アルピニー座薬などを熱がなくても痛み止めとして使うことで快適に時間を過ごすことができます。

2,3日で痛みはピークを越えて、徐々に食事も戻るでしょう。

かぜのカテゴリーの一つですから、複数回かかって免疫が育っていきます。

 

手足口病のウイルスと兄弟のようなウイルスが、ヘルパンギーナの原因となります。

ヘルパンギーナは、「口病」というイメージで、手足の発疹がなく「熱+強い口の症状」という夏かぜです。

対応の仕方は同じと考えてください。

最初、ヘルパンギーナと言われてから、手足にもぶつぶつが出てきたら、呼び方だけ手足口病に変えておくとよいでしょう。

いずれも熱がなくなり、元気で痛み止めが不要になれば登園・登校は可能です。

他のかぜ同様、感染力はだらだら1週間から10日前後持続しますが、数日休んでも流行の拡大を防ぐ効果がないので、うつさない訳ではないけれどしょうがないから行っていいということになります(熱があったり、元気がない間はまき散らすウイルス量がその中でも多い期間ですから休みましょう)。

原則的には登園許可証は特に医学的な意義はなく、発疹がひどい例で水痘ではありませんという証明くらいの価値しかありませんので、最近は要求しない保育園・幼稚園も多いようです。

しかし、普通の園生活、学校生活はするにしても、マナーの問題やとびひの併発を避けるためにも発疹が目立つ間はプールや公衆浴場などは避けるようにしましょう。

 

※様々な感染症での登園・登校許可証の価値についてはまた項を改めてお話しします。


映画スーパーマリオ

マリオ見てきました!

私自身子どもの頃からマリオのいる時代を生きてきました。

普通のマリオはもちろんのこと、特にマリオカートには多大な時間を費やしてきました。

スーパーファミコンの時代からやり込み、DSでもSwitchでも息子たちにこれだけは負けられんと鍛錬を積んできました。

今回の映画はそんな長い思い入れのあるマリオが、初めて自分のコントローラーからの指示なく動くのを見るという作品でした。

期待通り、どっぶりとマリオの世界観に浸ることができて楽しかったです。

 

読者の皆さんにこっそりストーリーのネタバレです。

なんとマリオがピーチ姫を助けてクッパをやっつけます!


小児科学会へ

数少ない当ブログファンの皆様、お待たせしました。

コロナ騒動で、この2,3年ブログもさぼりがちでしたが、これからまたたくさん徒然なるままに書き進めていこうと思っていますのでお付き合いの程よろしくお願いします。

さて、院長は4月14日(金)~16日(日)まで日本小児科学会へ出席するためクリニックをお休みいたします。今回は東京です。

開業した医師が一番苦労するのは、いかに最先端の医療を維持するのかという課題です。

複数のドクターで常に相談し、カンファレンスで意見を交換できた勤務医の時代から、1人で地域を守る開業医になった瞬間からその戦いは始まります(実際には市民病院の先生方に後ろに控えて頂いているので厳密には一人で戦っているわけではないのですが、それは今回はさておき)。

数十年前の開業医の先生方がその目標を達成することは中々難しく、実質的には学会や研究会に出席することでなんとかキャッチアップするとういうのが関の山だったことと推察します。

私は32歳というひと昔前から考えると非常に早い年齢で開業しましたが、その背景にはインターネットの発達により最新の情報に常にアクセスし続けられるという自信があったからです。

さらにこの数年はコロナも相まって研究会レベルのほとんどはオンライン対応になり、出席できる率も大幅にアップしました。

そんな中でも小児学会は小児科医にとって最も大きな年一回の全国規模の学会であり、日本中からものすごい数の専門医が集結します。

比較的たくさんの患者さんを診察させてもらっているおかげで、私は毎日さらに経験を積み、より高みへと一歩一歩前へ進んでおりますが、しょせん一人の医師がみている数など大阪全体、日本全体、ましてや世界全体では誤差の範囲です。

例えば私のみた2000例程度のコロナ患者さんのデータは、ややもすると非常に偏った特殊な症例群の可能性だってあります(実際重症の方は最初から市民病院クラスを受診する傾向があります)。

ですので、医療で大事なことはいかに多数のデータで話をできるかということに尽きます(ただしまれな病気や新しく発生した病気などは数少ない自分の経験を元に手探りで診察します。初期のコロナはまさにそれ)。

学会では多数の医師がそれぞれの経験した症例を持ち寄り、それを膨大なデータへと昇華し、お互いに知恵をしぼりあい、時には熱く議論しながらようやく正解に近いであろう仮設が生まれるという作業を繰り返しています。

一方で現在、SNSの発達により一般の方が個人の病気の経験を世界に発信できる時代となりました。

これはもちろん一般の患者さんに有用な情報をもたらす可能性があるのは言うまでもありませんが、このたった一例の症例を経験した発表者の発信力が強かった場合に、ややもするとそれがあたかも全ての人に当てはまる一般論であるかのような誤解を与えることがよくあります。

周囲で数人の人がたまたま軽症で終わった人が、コロナの対策なんて全く不要と吹聴したりするのはまさにこの例です。

同様に、経験の浅い新人の救急隊員が熱性痙攣は全員すぐ止まるから救急車は一切呼ばなくていいと言ってみたり、保母さんや学校の先生などの中に便秘は薬なんか飲まなくてもみんな食生活を気を付ければ必ず治ると信じ込んでいる方がいるのも、このように自分の経験した数少ない症例を全員そうだと思い込むという致命的な誤解が原因です。

そのように重症例を見たことがない、あるいは大規模なデータを知らない、一見説得力がある誤った知識を持った人が近くにいることは非常に不運なことです。

厄介なことにそのような方の中には本当に良かれと思って脅してくるような人までいますので一度捕まってしまうとその思考から抜け出すのは困難です。

そして医師も(私も)例外ではありません。

気を抜くとすぐに自分のみた数百例や数千例程度の経験が全てに適応できると勘違いしてしまうのです。

そのために我々は常に自分の経験していない症例をも経験値に加えるために、学会や研究会に足しげく通うのであります。

それでは行ってきます!またパワーアップして帰って参ります。


中国語 その深淵なる魅力

私の趣味の一つに外国語学習がありますが、その中で今一番ハマっているのが中国語です。

14億人という国民を抱え、経済的にも急成長の国であるとともに4000年の歴史を持つ奥の深い国でもあります。

今後、ますますニーズの高まっていく言語でしょう。

実は我々日本人は中国語学習において相当なアドバンテージがあります。

それはとにもかくにも「大量の漢字を知っている」からに他なりません。

現在、漢字を使用する国は中国以外には日本しかありません。

韓国も以前は漢字を使用していましたが、今は教育からも削除され年々漢字を理解できる人は減っているとのことです。

地球上の様々な文明が生み出した文字のほとんど全てにおいて一字一字が「一つの音」を表すのに過ぎないのに対して、漢字は一つの文字が単独で「意味」を持ちます。

つまり、他の言語は全てひらがな表記だけであるのに対し、漢字だけは一つの絵やイメージを表しているということです。

これはtwitterなど文字数が制限された時に特に力を発揮します。

例えば、ひらがなでは「いえ」、英語では「house」とそこそこ文字数を消費するのに対して、漢字なら「家」と一文字で済みます。

中国の漢字という素晴らしい発明品の恩恵を我々日本人も毎日享受しているのです。

 

そして、日本人は中国語を読んだ時にそのおおよその意味を学習なしで推測することができることがちょいちょいあります。

「今天天気非常冷。」

今日は寒いです、という意味が何となく予想できるのではないでしょうか。

もちろんこれはとても初歩的な中国語で、同じ漢字でも結構意味が違うものがあったりそもそも発音は相当違うのでやはりかなり習得の難しい言語ではあるのですが、少なくとも欧米の方よりも学びやすいことは間違いありません。

 

最後に、日本語にもある熟語なのに意味が予想外に違うため、日本人だからこそ間違ってしまう中国語単語をお教えしましょうか。

中国語   ⇒  日本語

手紙       トイレットペーパー(全然違う!)

老婆       奥さん(日本で使ったらめっちゃ怒られるでしょう)

顔色       色(顔色ではなく、純粋に色)

愛人       配偶者、恋人(後ろめたい意味はありません)

工作       仕事

 

中国から日本に伝わるどこかで伝達ミスが起こったのでしょうか。非常に興味深いですね。


感染対策と暑さ対策のバランス

まだ4月だが、昼はすでに暑くなりテントでも汗をかきかき診療している。

これから本格的な夏が来るにあたり、感染対策として守るべき部位はしっかり守りつつクールビスをつきつめると、カンダタという一つの完成形に行き着く。

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明日からこれで闘う。


御先祖様たち

学校で歴史を学ぶと、どんな時代にも実は間違いなく自分の祖先がいたことに気づき結構びっくりしますよね。

ずっとずっとどこまで遡っても、必ずどこかにいて生活していたという驚きの事実。

さて、関ケ原の合戦でわちゃわちゃやってるまさにその頃、一体自分の御先祖様達はどこで何をしていたのだろうと想像力を働かせる時、きっとみなさんの頭の中では自らにそっくりな顔した甲冑姿の侍だったり、着物を着た町娘が生き生きと動いていることでしょう。

しかし、よく考えてみると自分の親は2人いて、祖父母は4人いて、曾祖父母は8人もいて、その上は16人もいて、、、ん、ちょっと待って御先祖様ってぶっちゃけ数やばくね?っと気づきますね。

昔はもっと早かったでしょうけど、少なくとも25年ごとに一世代進むとして100年で16倍。

関ケ原程度の昔でも65536人、大化の改新あたりでは「チーム久保の御先祖様」半端ない数です。

もうその頃一族でほぼ国支配してた系ですか、これ?

逆に言うと、私一人を製造するのにものすごい数の人たちが必要で、かつその登場人物たちが絶妙なタイミングで出会って次世代にバトンを渡していくというまあ控えめに言って奇跡の連続があったはずだな、と。

その結晶が私だと。

自信を失いかけた時、いつもこのことを思い出すともうちょいがんばってみようと不思議と力がわいてくるのです。


徒然なる隔離記録

先々週の一週間、次男からスタートのコロナで久保家は自宅で引きこもり生活を送っておりました。(患者さん、地域の先生方にご迷惑をおけけして大変申し訳ありませんでした。)

私も積極的に感染を目指し家族単位でオミクロンの免疫をつけるという作戦もだいぶ検討しましたが、クリニックの休診期間が2週間を越えるだろうことを考えると断念し、家庭内隔離で感染を免れました。

結局小3の次男から始まり、中1の次男、奥さんと、私以外は感染してしまいました。

オミクロン株の感染力は相当なものです。

子どもたちは半日程度の熱で終わり、10日の隔離期間をいかにやり過ごすかが苦心の種でしたが、奥さんは38度台✕3日間の後、味覚障害を発症してしまいました。

感染者の5%程度に起こると言われるこの味覚障害ですが、命に関わるものではないとはいえ、相当メンタルへの影響は大きく、奥さんもだいぶふさぎ込んでいました。

約3週間が過ぎ、ずいぶん回復しましたが1年後にも症状の残る方は0.5%と実に10人に1人は長期間苦しんでおられるようです。

このあたりが、気軽に「若い人は重症化しないからさっさと罹って免疫をつけた方が活動しやすいですよ」と全員にアドバイスできない理由になります。

私は子どもたちの世話を奥さんに任せ個室で家庭内隔離の1週間でしたので、ずいぶん負担をかけてしまいました。

ただ、1人で隔離生活というのも聞いていた以上に大変で、特に社会から隔絶されているという焦りは苦しいものでした。

休みとは言えコンビニ一つ行けないという、大げさに言えば人権を奪われている感覚は、なかなかの辛さがありました。

しかし、感染を終えた息子たちと奥さんはオミクロン優位の数か月の間だけは少し活動しやすくなったことは事実です。

体調に気をつけながらですが、じいじ、ばあばと一緒にご飯も食べることができるでしょう。

このように、感染することはショックで色々なマイナス面がありますが、罹った後には免疫を一段階鍛えられるというのは他のウイルスと一緒です。

また次の株が流行するまでだけの期間限定ですが、感染する確率、他の人にうつしてしまう確率がだいぶ低くはなりますので、息子たちは大好きなじいじ、ばあばのおうちに久しぶりにお泊りに行かせようと思っています。

私は感染を免れたので引き続き集まりには参加できませんが、子ども達が少しでも子どもらしいイベントに参加できるのはうれしいことです。

お子さんが感染してしまったご家庭でも本当にその期間は大変ではありますが。何とかポジティブに考えて頂ければと願います。

 

おまけ

私はマンションの10階に住んでいるのですが、数日分まとめて厳重にしばって感染対策したごみを下まで持って行くという数少ないミッションを奥さんから任されておりました。

感染している可能性が否定できないのでエレベーターが使えませんから外階段をえっさえっさと降りていくわけです。

「おー外の空気♡」と満喫するのもつかの間、地獄の昇りの試練でぜーぜー言いながら家にたどり着き、「にっくきコロナ」への思いを新たにしたのでした。